Plan de Cuidados Integrales, PCI

El Modelo Comunitario de Atención en Salud Mental organiza los recursos de una red de salud en base a ciertos criterios:

1 Desinstitucionalización. Reemplazo progresivo y sistemático del hospital psiquiátrico hasta su desaparición y su sustitución por una diversidad de servicios alternativos, articulados entre sí y ubicados en la comunidad.

2 Promoción y prevención. Las actividades asistenciales deben, también, estar enfocadas a la prevención y promoción de la salud mental a través de intervenciones biológicas, psicológicas y sociales.

3 Protagonismo de la Atención Primaria. El nivel primario (consultorios) debe garantizar el abordaje integrador de los problemas psiquiátricos.

4 Territorialización. Los dispositivos o establecimientos deben estar situados en la comunidad y la población a la que atienden no debe ser extremadamente grande.

5 Continuidad de cuidados. Se debe garantizar la continuidad de cuidados mediante la coordinación entre las distintas unidades y los profesionales implicados en el tratamiento del enfermo, haciendo seguimiento y monitoreo a mediano o largo plazo.

6 Equipos interdisciplinarios. Los equipos de salud mental deben ser profesionales provenientes desde diversas disciplinas a fin de dar respuestas integrales a cada persona afectada por una enfermedad mental.

7 Participación de la comunidad. Se debe fomentar la participación del entorno social de la persona afectada para darle apoyo y ayuda tanto al enfermo como a los cuidadores. Estimular la creación de organizaciones de usuarios y familiares.

Plan de Cuidados Integrales, PCI

A nivel de microgestión o gestión clínica, resulta fundamental para dar respuesta de forma eficiente y eficaz a los problemas y las enfermedades mentales de las personas usuarias de la red, la elaboración de su respectivo Plan de Cuidados Integrales (PCI).

Este es un instrumento que explicita un diseño estratégico de intervención para cada persona usuaria, elaborado en base al motivo de consulta y a la evaluación y diagnóstico integral realizado por el equipo tratante, incorporando en su construcción a la persona, familia, red de apoyo.

Está basado en el proceso de evaluación y diagnóstico integral que realiza el equipo tratante y se expresa a través del establecimiento de hipótesis diagnósticas (individuales, familiares y/o contextuales).

Su formulación y elaboración se lleva a cabo en reunión clínica con la participación de todo el equipo a través del análisis de la condición de salud de la persona. Este plan debe ser consensuado con la persona, su familia o red de apoyo, a su vez ser flexible con posibilidades de modificación y ser utilizado por todos los integrantes del equipo tratante.

Por otra parte, se debe evaluar la ejecución de este plan de manera periódica (de acuerdo a estimación del equipo) y los resultados a corto, mediano y largo plazo, con posibilidad de modificar dicho plan, en el proceso evaluativo debe ser incorporada la persona, familia y/o red de apoyo.

En este plan deben identificarse y registrarse los objetivos terapéuticos deseados, las actividades y las estrategias definidas en los ámbitos individuales, familiares y comunitarios y el resultado de las evaluaciones periódicas que se realicen. Debe, además, estar registrado íntegramente en la ficha clínica de la persona tanto el plan de cuidado integral como cada una de las acciones realizadas.

Debe incluir la especificación de:

• Objetivos terapéuticos

• Estrategias de intervención y actividades a realizar

• Asignación de responsabilidades

• Plazos estimados

• Mecanismos y criterios de monitoreo del plan

Aspectos por considerar:

• Participación de todo el equipo tratante, con su gestor terapéutico asignado durante todo el desarrollo del PCI.

• Incorporar a la persona, familia y/o red de apoyo en todo momento (elaboración, ejecución, evaluación, modificación y otro).

• Tener disponible ficha clínica de la persona, con todos sus antecedentes, y hojas de evolución clínica disponibles para registro.

• Contar con talonarios de órdenes de atención, órdenes de exámenes, recetas, formularios de interconsultas, consentimiento, boletines y otros específicos.

Hoy el equipo profesional del Programa de Rehabilitación Psicosocial realizó una capacitación al resto del equipo de COSAM, sobre el Plan de Cuidados Integrales, elementos importantes para el tratamiento de los usuarios, de este nuevo modelo de atención, con enfoque familiar y comunitario.